序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了七篇循證醫(yī)學(xué)的利弊范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);臨床腫瘤學(xué);教學(xué)

1循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

1．1循證醫(yī)學(xué)的萌芽

在1789年，法國(guó)巴黎學(xué)派的PierreLouis首次將統(tǒng)計(jì)學(xué)觀念引入了臨床醫(yī)學(xué)，他反對(duì)僅僅依據(jù)既往的古典理論就對(duì)患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行全面仔細(xì)的觀察，同時(shí)運(yùn)用醫(yī)學(xué)的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來(lái)對(duì)這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實(shí)踐被后世認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)的開始。之后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者越來(lái)越認(rèn)識(shí)到對(duì)醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行評(píng)價(jià)的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學(xué)成果不僅來(lái)自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行的藥物試驗(yàn)結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)兩種情況的對(duì)比，同時(shí)要滿足可進(jìn)行重復(fù)性評(píng)價(jià)［3］。與此相呼應(yīng)的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)康氖窃u(píng)價(jià)放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對(duì)比組的試驗(yàn)。

1．2循證醫(yī)學(xué)的成長(zhǎng)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來(lái)源是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當(dāng)之無(wú)愧的成為了臨床醫(yī)學(xué)研究新紀(jì)元的里程碑。此后，在20世紀(jì)70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法有機(jī)的融合到了臨床醫(yī)學(xué)中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)。這一學(xué)科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個(gè)別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展基礎(chǔ)［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對(duì)某個(gè)疾病或診療方法，應(yīng)將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進(jìn)行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法學(xué)、臨床研究設(shè)計(jì)方法、人群疾病研究方法學(xué)等等，而這些正是循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)。

1．3循證醫(yī)學(xué)的成熟

1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無(wú)前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，從而促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個(gè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐機(jī)構(gòu)－－英國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部的支持下成立了。在這一基礎(chǔ)之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個(gè)中心組成，各個(gè)中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設(shè)計(jì)高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺(tái)，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實(shí)現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學(xué)完全成熟并迅速發(fā)展起來(lái)。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個(gè)方面的決策和行為都是以研究所取得的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)學(xué)教育也不例外。

2循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)

作為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究最關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床腫瘤學(xué)研究成果更新速度之快，研究?jī)?nèi)容之廣令人目不暇接。相應(yīng)的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)也成為了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。同時(shí)，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時(shí)獲取全球的醫(yī)學(xué)信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗(yàn)、推理和教科書理論為基礎(chǔ)而進(jìn)行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學(xué)教學(xué)早已遠(yuǎn)不能滿足時(shí)代的需求。在新時(shí)期的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，如何獲取有價(jià)值的醫(yī)學(xué)信息資源?如何合理運(yùn)用相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)?這些問題的答案成為教學(xué)的重要目的。因此，在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的概念，并將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿教學(xué)全過程的是順應(yīng)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求的。

2．1指導(dǎo)學(xué)生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、甚至直覺都是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療的依據(jù)，而對(duì)治療的有效性評(píng)價(jià)則完全依賴于非實(shí)驗(yàn)性的結(jié)論。與之相對(duì)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上融合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)而制定的［10］。循證醫(yī)學(xué)要求每一項(xiàng)臨床決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對(duì)海量的文獻(xiàn)，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級(jí)管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來(lái)衡量分級(jí)的評(píng)價(jià)辦法。具體而言:I級(jí)證據(jù)可靠性最高，主要來(lái)自于高質(zhì)量設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級(jí)證據(jù)有較高的可靠性，來(lái)自于嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級(jí)證據(jù)有一定的可靠性，主要來(lái)自于設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究，如非隨機(jī)的、單組對(duì)照的、時(shí)間序列、前后隊(duì)列或配對(duì)病例對(duì)照系列等;IV級(jí)證據(jù)可靠性較差，主要來(lái)自于設(shè)計(jì)良好的非前瞻性或非隨機(jī)性研究;V級(jí)證據(jù)可靠性最差，主要來(lái)自于個(gè)案報(bào)道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國(guó)NCCN腫瘤指南是當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復(fù)和可更新是一個(gè)好的臨床指引所應(yīng)具備的條件。同時(shí)，好的臨床指引還應(yīng)具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對(duì)科學(xué)證據(jù)能進(jìn)行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運(yùn)用自身經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)來(lái)融合多方面意見。但是，專家意見是非結(jié)構(gòu)化的，在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)無(wú)法完全做到自覺的、準(zhǔn)確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對(duì)某一臨床問題，由持有不同觀點(diǎn)的專家討論而取得一致性意見，并形成對(duì)處理這類問題的推薦意見以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實(shí)驗(yàn)室研究向臨床實(shí)踐過渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)估結(jié)論，進(jìn)而形成對(duì)某病種的臨床診治規(guī)范，以指導(dǎo)階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生通過一定量的文獻(xiàn)檢索學(xué)會(huì)對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分類、分級(jí)，依據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)方法對(duì)已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)不同的可靠性程度進(jìn)一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學(xué)者應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生使用臨床指引，結(jié)合臨床實(shí)踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而得到對(duì)證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習(xí)與使用，學(xué)生學(xué)會(huì)了尋找證據(jù)，并且學(xué)會(huì)正確的解讀證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)，才能進(jìn)一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。

2．2循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實(shí)施

2．2．1循證醫(yī)學(xué)理論與腫瘤學(xué)理論結(jié)合在學(xué)習(xí)

臨床腫瘤學(xué)期間應(yīng)該安排合理的課時(shí)數(shù)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的理論學(xué)習(xí)。具體可分為三個(gè)階段開展學(xué)習(xí):第一階段學(xué)習(xí)內(nèi)容囊括循證醫(yī)學(xué)概念、意義、主要研究方法、文獻(xiàn)檢索方法等等，使得醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)有理論上的充分認(rèn)識(shí)，并且了解循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的主要研究方法，能夠熟練應(yīng)用文獻(xiàn)檢索方法。總體上做到能夠通過文獻(xiàn)檢索找到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)而能夠讀懂循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括RCT研究、Meta分析、非隨機(jī)對(duì)照研究、甚至是個(gè)案報(bào)道等等;第二階段學(xué)習(xí)臨床腫瘤學(xué)理論知識(shí)，在臨床腫瘤學(xué)理論學(xué)習(xí)中會(huì)不斷遇到已有可靠證據(jù)證實(shí)的腫瘤診斷及治療知識(shí)，在這一學(xué)習(xí)階段可以參照這些可靠證據(jù)來(lái)復(fù)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，并分析、學(xué)習(xí)、總結(jié)臨床腫瘤學(xué)理論與循證醫(yī)學(xué)理論之間的對(duì)應(yīng)性和契合點(diǎn);第三階段學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的典型臨床決策。這一階段的學(xué)習(xí)是對(duì)前兩階段學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體實(shí)踐，教學(xué)者應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生針對(duì)臨床中的具體問題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理并結(jié)合臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行證據(jù)檢索，對(duì)獲得的證據(jù)進(jìn)行評(píng)判和解讀，并在實(shí)踐中結(jié)合臨床指引進(jìn)行具體的醫(yī)療決策。比如在腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療中，針對(duì)出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者，從人們的一般認(rèn)知和生活經(jīng)驗(yàn)上來(lái)講應(yīng)該給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，但依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可發(fā)現(xiàn)，有大規(guī)模RCT結(jié)果提示靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療會(huì)對(duì)患者肝腎功能造成的影響并且增加醫(yī)療花費(fèi)。這樣的學(xué)以致用不但提高了學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，也逐漸培養(yǎng)了學(xué)生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫(yī)學(xué)來(lái)解決問題。因此，臨床腫瘤學(xué)與循證醫(yī)學(xué)這兩項(xiàng)理論學(xué)習(xí)缺一不可，并要求兩者相互融會(huì)貫通，促使在臨床腫瘤學(xué)的實(shí)踐中時(shí)刻貫徹循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

篇(2)

認(rèn)識(shí)失眠

失眠可引發(fā)抑郁注3、導(dǎo)致腦神經(jīng)生物功能失調(diào)和誘發(fā)心腦血管病、腫瘤[1]、糖尿病等。在現(xiàn)實(shí)生活中，由于人們的工作壓力大和心理負(fù)擔(dān)重、情緒緊張、睡眠不足等，也往往會(huì)容易生病。這些都是交感神經(jīng)系統(tǒng)影響免疫系統(tǒng)的表現(xiàn)注4。

心理障礙也會(huì)導(dǎo)致失眠。睡眠周期中斷可誘發(fā)心境障礙[2]。睡眠障礙可使抑郁反復(fù)發(fā)作。睡眠紊亂既是通往重癥抑郁生物學(xué)注5過程的一部分，也是一些精神疾病的早期表現(xiàn)或誘因。重性抑郁癥、精神疾病通常起病于兒童、青少年時(shí)期[3]，可導(dǎo)致心理社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害、預(yù)后不容樂觀、有自殺風(fēng)險(xiǎn)[4]。干預(yù)失眠就必須同時(shí)干預(yù)抑郁[5]。

失眠患者有褪黑素生成不足[7]和不良防御的心理特質(zhì)與內(nèi)傾性、掩飾性、不穩(wěn)定性、否認(rèn)性的人格特征[6]，抑郁癥患者有早醒或睡眠紊亂和生物學(xué)異常的病理基礎(chǔ)[2]，以及軀體疾病合并心理問題、失眠在抑郁癥治療成功后持續(xù)存在與競(jìng)爭(zhēng)激烈、壓力加大、心理社會(huì)應(yīng)激等因素，是失眠、抑郁難根治和易復(fù)發(fā)的主要原因。

熟識(shí)藥物

安定、三唑侖抗焦慮失眠類藥物都是中樞神經(jīng)抑制劑，可抑制慢波睡眠、使睡眠質(zhì)量受損；或可會(huì)活化中樞神經(jīng)系統(tǒng)r-氨基丁酸受體、改變多巴胺和5-羥色胺水平、使大腦功能失調(diào)[9]；長(zhǎng)期或反復(fù)使用該類藥物可產(chǎn)生依賴性，也會(huì)產(chǎn)生睡眠障礙。

服用抗精神抑郁藥物、起效遲緩、毒副反應(yīng)嚴(yán)重；而每一種抗精神抑郁藥物只能對(duì)70%的患者有效，僅適用于極重度抑郁癥患者，僅能使患者輕度獲益，未能達(dá)到顯著的臨床標(biāo)準(zhǔn)，可在治療中引發(fā)躁狂癥狀和失眠或可加重患者的激越癥狀[3]。新型抗抑郁藥物有心臟毒性、使血壓升高、可能會(huì)導(dǎo)致出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)[10]。

且服藥還受肝藥酶的影響、需經(jīng)肝臟代謝、腎臟排泄，單藥不能控制多種癥狀，聯(lián)合用藥毒副作用會(huì)增多或可損害肝腎[8]。

鼻療模式

基于上述因素，筆者在循證醫(yī)學(xué)注6實(shí)踐中，將供人服用的和不會(huì)上癮的物質(zhì)制成OTC外用滴鼻劑（暫稱“好睡眠”鼻療[11、12]液）；從而滿足了不同年齡和階層的人們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活中以轉(zhuǎn)換臨床醫(yī)學(xué)的鼻療新模式自我“護(hù)心養(yǎng)生、促進(jìn)精神和諧和心里協(xié)調(diào)、干預(yù)失眠和抑郁、預(yù)防生病”的需求，簡(jiǎn)稱“鼻療護(hù)心養(yǎng)生一體化”[13]。與服藥治療、心理治療、服用保健品相比，前者的安全性和有效性、依從性及經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值更好[14]。

15年體驗(yàn)證明，睡眠時(shí)以小劑量鼻療液0.3~3毫升（1毫升約為每次服用量的1/120）鼻療，就可實(shí)時(shí)快速“穩(wěn)定心境和進(jìn)入健康睡眠周期（5~9小時(shí)）”同時(shí)可“緩解情緒低落和迷惘困惑、焦躁恐懼、嫉妒多疑、怯懦抑郁、羞澀畏縮等心境障礙、不良情緒和內(nèi)心涌動(dòng)的緊張感、壓力感、危機(jī)感和非器質(zhì)性頭痛、心慌、心悸和頸、背疼痛等軀體癥狀”及具有“遏制早醒、提高睡眠質(zhì)量和效率、恢復(fù)腦力和體力、改善亞健康、健身益智、催化心理重建[15]和延緩衰老”的作用”。

設(shè)想

健康才是福。面對(duì)“失眠已成為悄然發(fā)展的現(xiàn)代社會(huì)流行病、抑郁癥將成為21世紀(jì)人類的主要?dú)⑹帧⒒颊邔?duì)吃藥治療依從性差和恐藥心理[16]”，我們有理由轉(zhuǎn)變新醫(yī)藥的研發(fā)思路和以治療為主方式及利用醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)把“鼻療護(hù)心養(yǎng)生一體化”的理念向公眾和醫(yī)護(hù)人員傳播[17]，讓人們盡快在轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)注7進(jìn)展中受益[18]。

人總是會(huì)失眠和生病的，用藥要權(quán)衡利弊。臨床實(shí)踐是循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，由于無(wú)資金申請(qǐng)?zhí)┒穼徳u(píng)[19]，開發(fā)步履更艱難注8。

注解

1、“健康”包括“生理健康、心理（精神）健康、良好的社會(huì)適應(yīng)能力和道德健康等。

2、“失眠”包括“入睡困難、早醒、睡眠不深、多夢(mèng)、睡眠周期中斷、易醒、醒后不易再入睡、睡眠紊亂或自覺睡眠明顯不足和精神活動(dòng)效率下降”。

3、“抑郁”包括：不良情緒和心境障礙、焦慮癥、神經(jīng)癥、抑郁癥、雙向情感障礙等。公元前2年希臘醫(yī)生曾觀察到抑郁的婦女比樂觀的女性更易患癌癥。糖尿病、癌癥的發(fā)生發(fā)展與不良情緒和心理社會(huì)因素關(guān)聯(lián)密切。

4、人體免疫系統(tǒng)受神經(jīng)和內(nèi)分泌的雙重調(diào)控。長(zhǎng)期的精神緊張、抑郁、恐懼等不良情緒作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起植物神經(jīng)功能和內(nèi)分泌功能失調(diào)、使機(jī)體免疫功能受到抑制、減少抗體的產(chǎn)生.…..一切對(duì)人不利的影響中，最能使人短命夭亡的就是不好的情緒和惡劣的心境，如發(fā)愁、頹廢、恐懼、貪求、怯懦.….

5、“生物學(xué)”包括“神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)、神經(jīng)信息傳遞、數(shù)以億計(jì)的蛋白質(zhì)分子協(xié)調(diào)行動(dòng)等。如蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄。蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄過程中出現(xiàn)紊亂與許多人類疾病有關(guān)，如癌癥、心臟病和各種炎癥等。同時(shí)，蛋白質(zhì)也是情緒和睡眠的重要調(diào)整者。

6、“循證醫(yī)學(xué)”指“任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的和可靠的臨床科學(xué)研究依據(jù)。

7、“轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)”：“為了打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與藥物研發(fā)和臨床醫(yī)學(xué)之間的固有屏障，建立起彼此的直接聯(lián)系，縮短從實(shí)驗(yàn)室到病床的過程……從而可更快地推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，最終目的是使患者盡快和直接受益于醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步。

8、我國(guó)抑郁癥患者近3000萬(wàn)，大學(xué)生、婦女兒童、老年人為重點(diǎn)發(fā)病人群。神經(jīng)系統(tǒng)處于失衡狀態(tài)近1億。兒童也有抑郁癥，網(wǎng)絡(luò)成癮本身就是心理問題。近26%的亞健康伴有失眠。我國(guó)單用于精神分裂癥治療費(fèi)用3年高達(dá)107.9億元人民幣，疾病負(fù)擔(dān)在所有疾病中位居第五，比糖尿病治療費(fèi)用高出兩倍多[4]。

參考文獻(xiàn)

[1 朱立明。不良情緒和癌癥確有關(guān)聯(lián)。健康報(bào).2003、4、22.

[2]柳海霞，張燕萍。中國(guó)的精神疾病管理- 路在腳下。醫(yī)師報(bào)，2009、10、1.

[3]徐一峰。兒童精神分裂癥治療應(yīng)與成人有別。醫(yī)師報(bào)。2009、9、17.

[4]楊可冰。加強(qiáng)重性抑郁癥的防治勢(shì)在必行。醫(yī)師報(bào)。2009、12、3.

[5] 何燕玲。三代抗抑郁藥物各領(lǐng)。醫(yī)師報(bào)，2009、7、16。

[6] 楊志忠，沈揚(yáng)。失眠癥患者人格特征和心理防御機(jī)制的研究。睡眠醫(yī)學(xué) 2006（3）14——16.

[7] 剪貼學(xué)習(xí)資料時(shí)該條參考文獻(xiàn)的題目沒保留。

[8] 納土，整理。選擇抗抑郁藥物時(shí)的循證醫(yī)學(xué)啟示。中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)。2009、11、26.

[9]筱龍。編譯。右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜優(yōu)于勞拉西泮。醫(yī)師報(bào)。2008、1、1.

[10]穎智。編譯?？挂钟羲幬锟赡軆H適用于極重度的抑郁癥患者。醫(yī)師報(bào)。2008、11、7。

[11] 哈特穆特.米歇爾。作為藥物靶點(diǎn)的膜蛋白質(zhì)。健康報(bào)。2007、11、5.

[12] 裴鋼。受體信息傳遞新機(jī)制。健康報(bào)2002、7、16。

[13] 李曉雅等。循證醫(yī)學(xué)：從推理走向臨床。醫(yī)師報(bào)。2009、11、15.

[14] 吳久鴻。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)該發(fā)力時(shí)應(yīng)發(fā)力。健康報(bào)。2003、6、26。

[15] 謝海雁譯。睡眠促發(fā)靈感。睡眠醫(yī)學(xué)。2004、12、（3）。

[16] 小康。站在醫(yī)學(xué)的分岔路口。醫(yī)師報(bào)。2009、9、24.

[17] 穆易。譯。詮釋人類健康藍(lán)圖。醫(yī)師報(bào)2008、1、10。

篇(3)

    Philosophia(哲學(xué))是距今2500年前古希臘人創(chuàng)造的術(shù)語(yǔ),是從希臘字“Φιλοσοφíα”(philo-sophia)轉(zhuǎn)變而來(lái),希臘語(yǔ)Philosophia是由philo和sophia兩部分構(gòu)成的動(dòng)賓詞組,philo是動(dòng)詞,指愛和追求,sophia指智慧。哲學(xué)是為具體科學(xué)提供世界觀和方法論的指導(dǎo)。形象的說(shuō),哲學(xué)就是在你不知向左拐還是向右拐時(shí),告訴你左拐有左拐的好處和壞處,右拐有右拐的好處和壞處,并沒有為我們指明向哪個(gè)方向拐,卻全面分析了利弊,以便權(quán)衡得失,給我們解決問題提供了一種思維方式[1]。

    2臨床醫(yī)學(xué)決策分析

    2.1概述

    臨床醫(yī)學(xué)決策是醫(yī)務(wù)人員在臨床診療過程中,根據(jù)自己掌握的國(guó)內(nèi)、外醫(yī)學(xué)科研的最新進(jìn)展,進(jìn)行診療方案的比較,并將自己認(rèn)為最優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過程。為什么要進(jìn)行臨床決策分析?在臨床醫(yī)療實(shí)踐中,許多事件的發(fā)生是隨機(jī)的,對(duì)個(gè)體患者來(lái)說(shuō)診療措施的療效、遠(yuǎn)期預(yù)后常常是不確定的和不可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的,究竟采用何種方案最好,很難簡(jiǎn)單作出決定。例如文獻(xiàn)報(bào)道某種新的治療措施可以提高療效,但風(fēng)險(xiǎn)大,可能伴有嚴(yán)重的不良反應(yīng)或者價(jià)格昂貴,然而傳統(tǒng)的治療方法療效稍低但風(fēng)險(xiǎn)小,如何選擇治療方案?這都需要正確的決策分析[2]。

    2.2步驟

    決策分析一般分四個(gè)步驟:①形成決策問題,包括提出方案和確定目標(biāo);②判斷自然狀態(tài)及其概率;③擬定多個(gè)可行方案;④評(píng)價(jià)方案并做出選擇。臨床上最難的是風(fēng)險(xiǎn)型情況下的快速?zèng)Q策分析,這其中又以評(píng)價(jià)方案并做出選擇為最難。風(fēng)險(xiǎn)型情況下,未來(lái)可能狀態(tài)不只一種,究竟出現(xiàn)哪種狀態(tài),不能事先肯定,只知道各種狀態(tài)出現(xiàn)的可能性大小(如概率、頻率、比例或權(quán)數(shù)等)。常用的風(fēng)險(xiǎn)型決策分析技術(shù)有期望值法和決策樹法。期望值法是根據(jù)各種可行方案在自然狀態(tài)下收益值的概率平均值大小決定方案的取舍。決策樹法有利于決策人員使決策問題形象化,可把各種可以更換的方案、可能出現(xiàn)的狀態(tài)、可能性大小、產(chǎn)生的后果等簡(jiǎn)單地繪制在一張圖上,以便計(jì)算、研究與分析,同時(shí)還可以隨時(shí)補(bǔ)充和不確定型情況下的決策分析[3]。但都較復(fù)雜和不為醫(yī)務(wù)人員所熟悉。

    3醫(yī)學(xué)決策中的哲學(xué)思考

    3.1哲學(xué)思考

    醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史,實(shí)質(zhì)就是不斷自我反思———哲學(xué)思考加科學(xué)驗(yàn)證的過程,臨床醫(yī)學(xué)尤其是外科決策中,如何認(rèn)識(shí)并解決患者的疾病,做到最優(yōu)化處理,往往涉及到哲學(xué)的思考即了解事物發(fā)生、發(fā)展的本質(zhì),抓住主要問題,最直接以最小損害或損失獲得最大利益的目的。

    3.2利弊論

    3.2.1利弊論原理

    唯物辯證法認(rèn)為事物因內(nèi)部矛盾引起發(fā)展[4]。事物矛盾的法則,即對(duì)立統(tǒng)一的法則是自然和社會(huì)的根本法則,因而也是思維的根本法則。矛盾論著重辯證的統(tǒng)一,一分為二的看問題。利弊論的原理是從不同的角度或立場(chǎng)來(lái)看與其利益相關(guān)聯(lián)的矛盾即利弊,故利弊本質(zhì)仍是矛盾,有矛盾的絕大部分特性,是矛盾的一種特殊形式。針對(duì)同一對(duì)象從不同利益角度或立場(chǎng)會(huì)存在不同的利弊結(jié)論?；颊叩睦婵偸窃诳茖W(xué)及社會(huì)利益之上(赫爾辛基宣言),故醫(yī)學(xué)決策從醫(yī)患雙方角度作出最主要的利弊分析結(jié)論,尤以后者為基準(zhǔn)。概括起來(lái),臨床醫(yī)學(xué)決策中的哲學(xué)思考就是分析矛盾、比較利弊、權(quán)衡得失,從而得出最優(yōu)化、最大獲益處理策略即利弊論,其正確決策必須遵循利大于弊且差值盡可能大的原則。它必須建立在有豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上,且隨醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的不斷提高而不斷豐富其內(nèi)容,從而使其得出的結(jié)論也更加全面、準(zhǔn)確。它相當(dāng)于效用分析決策法,后者是風(fēng)險(xiǎn)型決策的基本方法之一,是利用效用價(jià)值的理論和方法,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和收益進(jìn)行比較,從而進(jìn)行決策的方法。利弊論主要針對(duì)決策分析最難的地方即評(píng)價(jià)方案并做出選擇,它用最簡(jiǎn)單的內(nèi)容做最直接的比較,得出最實(shí)質(zhì)的結(jié)果,具有精簡(jiǎn)、直接、非傳統(tǒng)性特點(diǎn)。

    3.2.2利弊論分析

    利弊論分析方法關(guān)鍵是:①確定期望達(dá)到的主要獲益目標(biāo);②分析可能出現(xiàn)的主要嚴(yán)重后果;③掌握各自的發(fā)生概率;④了解醫(yī)患雙方對(duì)目標(biāo)及后果出現(xiàn)的支持與滿意度。醫(yī)方:設(shè)備條件、技術(shù)水平包括同病種醫(yī)療組實(shí)踐成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥的防治能力等;患方:各臟器功能狀態(tài)、伴隨病、活動(dòng)能力、經(jīng)濟(jì)能力、家人親屬的配合、患者及家人親屬文化教育程度、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解和承受力等。利弊論的分析步驟是從決策問題的整體出發(fā),充分運(yùn)用決策者的主觀認(rèn)識(shí)能力、經(jīng)驗(yàn)、直覺等,用人類認(rèn)識(shí)客觀事物的邏輯推理規(guī)律指導(dǎo)決策過程[3]。其要求首先明確決策問題的基本結(jié)構(gòu),抓住關(guān)鍵要素,將問題簡(jiǎn)化。然后由淺入深、循序漸進(jìn)地進(jìn)行多輪分析,全面分析矛盾、比較利弊、權(quán)衡得失、得出決策。必要時(shí)運(yùn)用決策樹、效用函數(shù)、概率計(jì)算等簡(jiǎn)便的決策技術(shù)做出判斷與推理,使決策分析快速見效。它強(qiáng)調(diào)對(duì)決策問題的整體思考和結(jié)構(gòu)化,注重運(yùn)用正確的分析過程。根據(jù)需要,利弊論循環(huán)運(yùn)用思考(think)、分解(decom-pose)、簡(jiǎn)化(simplity)、具體論證(spceify)和反思(re-think)五個(gè)步驟,不斷深入決策問題的本質(zhì),得出符合實(shí)際的結(jié)果。①思考:決策者必須花費(fèi)一定的時(shí)間,認(rèn)真考慮決策問題的性質(zhì),明確問題的結(jié)構(gòu),才能著手處理問題。②分解:將問題分解為若干要素,對(duì)這些要素做逐一探究,然后再將這些要素重新組合起來(lái),分析彼此間的相互聯(lián)系,弄清決策問題的來(lái)龍去脈。③簡(jiǎn)化:決策者的注意力應(yīng)始終放在對(duì)最重要的決策要素的鑒別工作上。這些要素包括:主要的備選方案,可能達(dá)到的目的(獲益———利)和可能發(fā)生的不確定性后果(損害———弊),掌握其發(fā)生概率,評(píng)估對(duì)醫(yī)患雙方的主觀效用(支持和滿意度)。④具體論證:對(duì)主要的備選方案及其可能結(jié)果(利與弊),醫(yī)方和患方(患者及其家屬)共同探討、分析、確認(rèn)和具體化,比較利弊、權(quán)衡得失,確定對(duì)醫(yī)患雙方的主觀效用(支持和滿意度),重視患方參與決策,必要時(shí)甚至讓患方作出最后決策,既充分尊重患方的知情同意權(quán),又讓其共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。⑤反思:決策者應(yīng)認(rèn)識(shí)到在一般的決策問題中,決策者對(duì)方案的選擇通常是比較不同方案的期望獲益值的大小,然后選擇其中較大者為最佳方案。但在許多場(chǎng)合,情況并不是這樣,最佳方案的選擇往往因決策者的價(jià)值判斷而異。因?yàn)閷?duì)同等收益,在不同風(fēng)險(xiǎn)的情況下,決策可能不同;在同等風(fēng)險(xiǎn)的情況下,不同的人對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度也不同,其決策也將不同。故決策過程的各個(gè)環(huán)節(jié)都包括了決策者的主觀判斷和預(yù)測(cè),所以在各輪分析之間和決策終了之時(shí),都要不斷思考,找出分析過程中不符合邏輯思維規(guī)律的環(huán)節(jié),根據(jù)新掌握的信息來(lái)修正原來(lái)的預(yù)測(cè)結(jié)果,如系患方做最后決策時(shí)醫(yī)方需要作適當(dāng)解釋、引導(dǎo)、提供相關(guān)信息以供參考,以利其做出最有利的決策。但必須尊重患方合情、合理、合法的決定,即使它不是最好的決策。

    3.2.3利弊論原則

    利弊論必須遵循以下原則:①真實(shí)性,即制定及評(píng)價(jià)決策方案的依據(jù)必須是真實(shí)的,經(jīng)過科學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證的;②先進(jìn)性,即決策的全過程必須充分利用現(xiàn)代信息手段,必須是在盡可能收集并嚴(yán)格評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)、外證據(jù)即在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行,使決策擺脫個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的局限性;③效益性,即決策過程中應(yīng)遵循“汰劣選優(yōu)”的原則,選擇的方案必須是更有效、更安全、更經(jīng)濟(jì)的,以獲得最大的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益者為首選;④重要性,即對(duì)重要的臨床問題進(jìn)行決策分析,所選擇的方案與其他備選方案相比,其差別應(yīng)該具有重要的臨床意義。

    4利弊論的應(yīng)用

    醫(yī)療活動(dòng)中我們總是在有意無(wú)意中已經(jīng)使用了或正在使用利弊論來(lái)處理一些常見問題,如用藥、補(bǔ)液、外科手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式的選擇、術(shù)前簽字談話等。利弊論對(duì)于臨床診療工作亦是一個(gè)很好的評(píng)估鑒定方法和手段。下面運(yùn)用利弊論分析1例外傷后重度肝破裂引起失血性休克患者[5]的臨床診治情況。首先明確早期處理的關(guān)鍵問題是控制失血,保證體內(nèi)有足夠的血氧供應(yīng),維持生命;進(jìn)一步再細(xì)分為出血與輸血之間的比例,如何盡快控制出血以達(dá)到盡可能少的繼續(xù)失血或不失血,分鐘失血量與輸血量之比將決定患者的生命。必須很好地作出手術(shù)決策包括手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等。需明確以下幾點(diǎn):①患者創(chuàng)面大且可能已傷及肝門血管故不手術(shù)難以止血;②患者入院到輸血估計(jì)要多少時(shí)間;③血量供應(yīng)是否充足;④有無(wú)相應(yīng)的肝外科人員、技術(shù)、設(shè)備等。傳統(tǒng)觀念是快速輸液、輸血,等生命體征稍平穩(wěn)后再手術(shù),其“利”為生命體征平穩(wěn)后手術(shù)較安全,“弊”為可能在達(dá)生命體征稍平穩(wěn)前患者即因失血過多而死亡。解剖上肝靜脈直徑為0.7~2.0cm,門靜脈約1.0~1.2cm[6],普通輸液管管徑為0.3cm,輸血管管徑0.3~0.4cm,遠(yuǎn)小于肝內(nèi)主要血管直徑。如肝創(chuàng)面大而深且呈裂開狀態(tài),則創(chuàng)面出血血管總橫截面積大,出血量多。

篇(4)

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)的發(fā)展，各種細(xì)胞因子在臨床得到廣泛應(yīng)用，其中促進(jìn)白細(xì)胞生長(zhǎng)的集落刺激因子(CSF)在臨床中的應(yīng)用尤為廣泛。但是，在應(yīng)用CSF中還存在一些欠規(guī)范和不合理之處?？紤]到CSF的價(jià)格昂貴以及潛在的一些近期或遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，對(duì)CSF的使用仍然需要基于循證醫(yī)學(xué)的臨床規(guī)范或者指南來(lái)加以指導(dǎo)，盲目或者隨意擴(kuò)大CSF的臨床使用指征是不合適的。

國(guó)內(nèi)尚缺乏真正基于循證醫(yī)學(xué)的CSF應(yīng)用指南。筆者在此介紹美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)推出的白細(xì)胞生長(zhǎng)因子應(yīng)用指南，后者最初于1994年發(fā)表，并經(jīng)1996、1997、2000和2006年的數(shù)次更新。這個(gè)指南的目的是指導(dǎo)藥物或者技術(shù)的合理應(yīng)用，同時(shí)推薦那些被證明有積極意義的治療方式。

1　ASCO關(guān)于促進(jìn)白細(xì)胞生長(zhǎng)的CSF應(yīng)用指南簡(jiǎn)介

ASCO關(guān)于CSF的指南可以在ASCO網(wǎng)站(.省略／guidelines／wbcgf)查尋。該指南一共包括12個(gè)部分，簡(jiǎn)介如下。

1)一級(jí)預(yù)防性使用CSF。一級(jí)預(yù)防是指，如果病人存在某些特殊情況而具有粒細(xì)胞減少性發(fā)熱(FN)的高危險(xiǎn)性，預(yù)防性地使用CSF預(yù)防FN。CSF一級(jí)預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)根據(jù)如下因素決定：年齡、既往病史、疾病特點(diǎn)和化療方案的骨髓毒性；需要或者推薦采用劑量密集型方案；臨床試驗(yàn)資料表明FN危險(xiǎn)性在20％或以上時(shí)。在以下特殊情況時(shí)可以考慮預(yù)防性使用CSF，即使FN風(fēng)險(xiǎn)65歲；體力狀況很差；曾有FN；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差；有開放性傷口，或者有活動(dòng)性感染；進(jìn)展期的惡性腫瘤；強(qiáng)烈的前期治療；聯(lián)合放、化療；腫瘤骨髓侵犯造成的血細(xì)胞減少；其它嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2)二級(jí)預(yù)防性使用CSF。二級(jí)預(yù)防是指，前一療程不曾一級(jí)預(yù)防性使用CSF，但經(jīng)歷了中性粒細(xì)胞減少的并發(fā)癥，本次考慮到無(wú)病生存時(shí)間、總生存時(shí)間或治療效果而不能減少化療劑量，故預(yù)防性地使用CSF。必須指出，尚缺乏CSF二級(jí)預(yù)防效益的隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果。

3)CSF的治療性使用。治療性使用是指，在患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少或者發(fā)生FN時(shí)作為重要治療手段應(yīng)用。特別需要指出的是，對(duì)于沒有發(fā)熱感染的單純中性粒細(xì)胞減少患者，CSF不應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)使用。即使在有發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的患者中，CSF也不應(yīng)當(dāng)常規(guī)用作抗感染治療的輔助治療，除非患者的確存在粒細(xì)胞減少和伴有感染、發(fā)熱，并且具有以下高危因素：較長(zhǎng)時(shí)間(>10d)和嚴(yán)重粒細(xì)胞減少(粒細(xì)胞65歲；原發(fā)病未能控制；肺炎；高血壓和多器官功能不全；侵襲性真菌感染；入院后開始發(fā)熱。

4)為了增加化療強(qiáng)度和密度而使用CSF。有為數(shù)不多的臨床證據(jù)表明，在CSF保護(hù)下，增加化療密度(縮短化療間隔)在某些腫瘤的治療中可以提高療效。但是提高化療強(qiáng)度(增加劑量)的益處尚無(wú)明確臨床證據(jù)。特別需要指出的是，在CSF保護(hù)下，在標(biāo)準(zhǔn)方案基礎(chǔ)上提高化療的密度或強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)僅限用于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)和合理的臨床試驗(yàn)，否則就應(yīng)有證據(jù)表明其有效性。

5)CSF用于造血干細(xì)胞移植輔助治療。CSF是外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員和采集的重要藥物，使用CSF動(dòng)員外周血造血干細(xì)胞通常和化療聯(lián)合使用。移植后，特別是自體造血干細(xì)胞移植后使用CSF可以促進(jìn)造血恢復(fù)，但對(duì)在異基因造血干細(xì)胞移植后使用CSF的利弊還有爭(zhēng)議。

6)在急性白血病和骨髓增生異常綜合征患者中使用CSF。

急性髓性白血病(AML)：CSF在誘導(dǎo)化療之后使用是合理的，55歲以上的患者也許從中獲益更多；CSF在完成鞏固治療后可以推薦使用；以CSF來(lái)“預(yù)激”，即使用CSF將白血病細(xì)胞從休眠狀態(tài)“激發(fā)”至活躍狀態(tài)，以利于化療藥物殺滅白血病細(xì)胞，但這還未作為常規(guī)推薦。

骨髓增生異常綜合征(MDS)：在那些有嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏和反復(fù)感染的患者中，可以考慮間歇性使用CSF以增加粒細(xì)胞量。

急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)：推薦在完成誘導(dǎo)治療后數(shù)天或者首次緩解后使用CSF。

急性白血病復(fù)發(fā)：對(duì)于難治或復(fù)發(fā)的髓性白血病，應(yīng)當(dāng)慎重使用CSF甚至不用，因?yàn)榇藭r(shí)CSF的預(yù)期效果僅僅是使粒細(xì)胞的減少略微縮短幾天而已，其它益處并不明顯。

7)CSF在放療加或不加化療患者中的使用。

聯(lián)合放、化療：對(duì)同時(shí)接受放療和化療的患者，應(yīng)當(dāng)避免使用CSF，特別是放療部位包括縱隔時(shí)。

單純放療：對(duì)于單純放療的患者，如果預(yù)期可能因?yàn)橹行粤＜?xì)胞減少而拖延治療，那么可以考慮使用CSF。

8)CSF在老年患者中的使用。有關(guān)老年患者預(yù)防性使用CSF來(lái)保證化療強(qiáng)度的資料不多。對(duì)于老年(>65歲)侵襲性淋巴瘤患者，在采用CHOP方案(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松)或者更強(qiáng)烈的化療時(shí)，可以預(yù)防性使用CSF來(lái)減少FN和感染的發(fā)生。減少化療劑量對(duì)治療效果和患者生存不利，所以不推薦。特別須指出，除了在淋巴瘤老年患者中有臨床研究的證據(jù)外，還沒有足夠證據(jù)支持以年齡為基礎(chǔ)來(lái)預(yù)防性使用CSF。

9)CSF在兒科患者中的使用。特別要強(qiáng)調(diào)，在兒科患者中使用CSF應(yīng)當(dāng)以臨床規(guī)范為指南。在可能發(fā)生FN的兒科患者中，一級(jí)預(yù)防性使用CSF是合理的；二級(jí)預(yù)防性或者治療性使用CSF應(yīng)當(dāng)僅限用于高危兒科患者。兒科ALL患者的預(yù)后較好，考慮到CSF有繼發(fā)性髓性白血病或繼發(fā)性MDS的潛在危險(xiǎn)，因此在兒科ALL患者中使用CSF應(yīng)當(dāng)非常謹(jǐn)慎。

10)CSF使用的起始時(shí)間、持續(xù)天數(shù)、劑量和給藥方式見下表1。

及對(duì)生命質(zhì)量的影響值得研究。

11)粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)和粒細(xì)胞-單核細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)的比較。本指南在G-CSF和GM-CSF的效果比較方面，沒有推薦性意見。各種CSF藥物之間的臨床療效和毒、副作用、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的比較，有待于未來(lái)的臨床研究。

12)CSF在放射損傷中的應(yīng)用。對(duì)那些遭受了致死劑量全身輻照、但輻照劑量尚未大到損傷器官立即致死的患者，應(yīng)當(dāng)立即給予CSF或者聚乙二醇化CSF治療。

ASCO在CSF指南最后指出：CSF的使用應(yīng)當(dāng)基于臨床的理由而不是經(jīng)濟(jì)的理由，而且CSF的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果以

2　討論

ASCO關(guān)于CSF的臨床指南，源自循證醫(yī)學(xué)原則和臨床實(shí)踐或臨床試驗(yàn)的結(jié)果，具有很大的指導(dǎo)意義。美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)也有類似的CSF臨床指南，但在很大程度上受到ASCO的CSF指南的影響。在國(guó)內(nèi)缺乏CSF指南的情況下，ASCO的CSF指南具有很強(qiáng)的借鑒和指導(dǎo)意義。以下是筆者對(duì)于本指南的一些體會(huì)。

1)CSF最主要的應(yīng)用指征之一是粒細(xì)胞減少伴有感染、發(fā)熱，但是即使是在粒細(xì)胞減少伴有感染的患者中，CSF

的適應(yīng)證仍然應(yīng)當(dāng)?shù)玫絿?yán)格控制。只有那些粒細(xì)胞嚴(yán)重或者持久缺乏、或者同時(shí)具有高危因素的患者，才應(yīng)當(dāng)使用CSF。對(duì)于粒細(xì)胞減少伴有感染的患者，最重要的治療應(yīng)該建立在及時(shí)、準(zhǔn)確的病原學(xué)檢查和有效的抗感染藥物上，盲目使用CSF不但會(huì)增加醫(yī)藥費(fèi)用，還會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng)，同時(shí)也不會(huì)提高臨床療效。至于少數(shù)情況下，為了滿足“手術(shù)要求”、“用藥要求”的血常規(guī)“指標(biāo)”而使用CSF，明顯缺乏臨床合理性。對(duì)于由一些藥物或者系統(tǒng)性疾病引起的粒細(xì)胞輕、中度減少，基于改善血常規(guī)指標(biāo)而使用CSF，也是缺乏科學(xué)依據(jù)的。

2)CSF另外一個(gè)主要的應(yīng)用指征是化療后引起的粒細(xì)胞減少?；熀罅＜?xì)胞嚴(yán)重減少，常常會(huì)造成感染或者使得感染難以控制。ASCO專門制定了一個(gè)基于臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)，即如果粒細(xì)胞減少造成的感染威脅概率超過20％，則推薦使用CSF。概率的計(jì)算方法來(lái)自于臨床實(shí)踐，因此具有指導(dǎo)意義。詳細(xì)的資料可以參考ASCO網(wǎng)站的指南全文。在此，筆者僅僅指出，臨床中并非所有粒細(xì)胞減少都需要使用CSF，應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡CSF的藥效和患者的危險(xiǎn)程度，方可作出恰如其分的臨床決策。

3)CSF的出現(xiàn)，使得化療的強(qiáng)度得到相當(dāng)大的保證，也使得加大化療劑量成為可能。但是值得思考的問題是，伴用CSF的化療效果并未得到根本性提高。這一事實(shí)提示，設(shè)計(jì)出更合理和更有效的化療方案才是提高腫瘤治療療效的主要途徑。通過CSF保護(hù)來(lái)提高化療強(qiáng)度，至少?gòu)默F(xiàn)有臨床資料看不是上上之策。

4)ASCO指南中關(guān)于使用CSF“預(yù)激”化療的態(tài)度是偏于謹(jǐn)慎的。近年來(lái)的l臨床實(shí)踐證實(shí)，設(shè)計(jì)合理的“預(yù)激”化療，包括CSF“預(yù)激”加溫和化療的CAG方案(G-CSF聯(lián)合阿克拉霉素和小劑量阿糖胞苷)，以及CSF“預(yù)激”加強(qiáng)烈化療的FLAG方案(G-CSF聯(lián)合氟達(dá)拉賓和中、大劑量阿糖胞苷)，在AML的治療中取得了良好療效?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，“預(yù)激”化療具有一定的臨床療效和應(yīng)用潛力。

5)對(duì)于老年和兒科患者使用CSF，ASCO的推薦意見非常值得參考。

篇(5)

[關(guān)鍵詞] 共識(shí)形成法；中醫(yī)藥；臨床實(shí)踐指南

A study on exploring consensus developing standards in

clinical practice guideline for traditional Chinese medicine

LIAO Xing1，HU Jing2，XIE Yan-ming1，WANG Yong-yan1

（1. Institute of Basic Research in Clinical Medcine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；

2. Beijing Hospital of Traditional Chinese Affiliated to Capital Medical University/Beijing Institute of

Chinese Medicine，Beijing 100010，China）

[Abstract] It is a compulsory step from expert consensus to recommendation in developing clinical practice guideline. Therefore，it is necessary to establish standards for structuring expert consensus developing process by integrating traditional Chinese medicine theories into evidence. We summarized our experience to put forward to forming a flowchart and transparency process for making recommendation considering both evidence and traditional theories from traditional Chinese medicine in making clinical guideline. It is hoped that this could be useful for future researchers in this area.

[Key words] consensus development methods；traditional Chinese medicine；clinical practice guideline

群w判斷方法在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中一直應(yīng)用甚廣，主要針對(duì)特定問題形成共識(shí)，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家尤為盛行?，F(xiàn)今醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中，有關(guān)共識(shí)形成法的概念起源于美國(guó)NIH（National Institutes of Health）。1977年醫(yī)療衛(wèi)生決策者們第1次使用共識(shí)會(huì)議，主要目的是將NIH生物學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化推廣到臨床實(shí)踐之中[1]。自那以后，各國(guó)興起開發(fā)共識(shí)形成方案。早期的共識(shí)形成法主要用于解決意見沖突，并借鑒來(lái)自司法判決、同行評(píng)議、集體討論、政治辯論等方式和方法。在循證醫(yī)學(xué)（特別是系統(tǒng)評(píng)價(jià)）興起之前，醫(yī)學(xué)研究者普遍認(rèn)為“共識(shí)形成方案”是一種較為快速綜合數(shù)據(jù)，用于決策的方法。有關(guān)共識(shí)形成方法的研究，目前國(guó)際上有兩份比較重要的報(bào)告，一份來(lái)自美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Institute of Medicine，IOM）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)（Council on Health Care Technology）1990年編撰的《從國(guó)際視野看共識(shí)形成在衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中的作用和發(fā)展》[1]，另外一份則是1998年來(lái)自英國(guó)NHS的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告《共識(shí)形成方法及其在臨床實(shí)踐指南中的應(yīng)用》[2]。前者對(duì)比了歐美幾個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于共識(shí)形成法的應(yīng)用情況，并闡述了共識(shí)形成過程中各個(gè)要素。后者則重點(diǎn)介紹了正式共識(shí)形成法在臨床實(shí)踐指南中的應(yīng)用概況及其使用要點(diǎn)。

1 “臨床實(shí)踐指南”和“專家共識(shí)”的關(guān)系

1.1 臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）的定義

臨床實(shí)踐指南（CPGs）這一術(shù)語(yǔ)的使用，先前國(guó)際上也并不統(tǒng)一，早在1990年和1992年美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院所的2份報(bào)告[3-4]中對(duì)其和其他術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了對(duì)比，最終IOM決定使用CPGs，并將臨床實(shí)踐指南定義為：針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出合適醫(yī)療處理措施的指導(dǎo)性“聲明”，用途是幫助決策。這一定義對(duì)后續(xù)國(guó)際上指南的制訂和發(fā)展影響深遠(yuǎn)[3，5]。然而隨著循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的發(fā)展及其對(duì)臨床實(shí)踐指南的影響，2011年，IOM 組織了國(guó)際專家，對(duì)指南的定義進(jìn)行了更新，即：臨床實(shí)踐指南是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見。臨床實(shí)踐指南自引入中國(guó)以來(lái)，出現(xiàn)多種稱謂，如：治療指南、臨床指南、臨床應(yīng)用指南、臨床診斷治療指南、臨床診治指南、臨床診療指南、臨床診療規(guī)范、專家共識(shí)、專家共識(shí)意見等。筆者于2017年3月18日，在Pubmed上，以題目分別檢索"guideline"、"clinical practice guideline"、"expert consensus"，檢索結(jié)果分別為：10 602，1 139，753條。很顯然，國(guó)際上的趨勢(shì)是以“臨床實(shí)踐指南”作為常用名稱。在753篇相關(guān)“專家共識(shí)”的稱謂里，尤以來(lái)自中國(guó)研究者的較為常見，多達(dá)20%以上。

蘇格蘭院際間指南協(xié)作網(wǎng)（the scottish intercollegiate guidelines network，SIGN），自創(chuàng)建以來(lái)一直強(qiáng)調(diào)SIGN所收錄的指南必須有3條核心內(nèi)容：國(guó)際化多領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)協(xié)作；基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)；有證據(jù)支持的推薦意見[6]。2014年6月起，美國(guó)國(guó)立指南文庫(kù)（national guidelines clearinghouse，NGC）在其收錄指南的6條標(biāo)準(zhǔn)中，著重將是否基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為其收錄指南的基本條件之一[7]。另外IOM委托“可信任臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines we can trust）”制作組在其推薦的評(píng)價(jià)可信任臨床實(shí)踐指南的8條標(biāo)準(zhǔn)中，第4條再次強(qiáng)調(diào)了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要性[8]。該定義和該標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，提醒指南制作者們，證據(jù)的使用，特別是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的使用，在臨床實(shí)踐指南的制訂過程中，將有不可或缺的地位。

1.2 現(xiàn)今“專家共識(shí)”不等同于臨床實(shí)踐指南

早期的臨床指南多來(lái)自于專家意見，即“非正式共R方法（informal consensus development）”和正式的共識(shí)方法（formal consensus development）。前者是由一組專家開會(huì)討論，將一次或多次開會(huì)討論后形成的共識(shí)作為推薦意見，進(jìn)而形成指南，再由專業(yè)學(xué)會(huì)或政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行指南的。這種指南文件只包括推薦意見而缺乏形成推薦意見的證據(jù)及制訂指南的背景和方法介紹，類似與一種“主觀整體評(píng)估法”（subjective global assessment）[9]，現(xiàn)如今已很少使用。后者是指就某一療法給專家組提供相關(guān)研究證據(jù)的綜述文章及可能的適應(yīng)證清單。同上述非正式共識(shí)方法一樣，專家的主觀意見仍是確定適用性的基礎(chǔ)，雖然也考慮了研究證據(jù)，但沒有將推薦意見與相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量明確地聯(lián)系在一起。而目前國(guó)際上公認(rèn)的指南制作過程則是結(jié)合了循證醫(yī)學(xué)的制訂方法，即循證制訂指南的方法（evidence based guideline development）：將推薦意見與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確地聯(lián)系起來(lái)，依據(jù)對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果來(lái)確定推薦意見，制訂指南。

在眾多中國(guó)研究者對(duì)于“臨床實(shí)踐指南”的稱謂里，“指南”和“共識(shí)”呈現(xiàn)涇渭分明之勢(shì)，當(dāng)前許多指南研究制訂者極易混淆這2種概念。究其原因，很大程度上是由于受到傳統(tǒng)概念的桎梏與誤導(dǎo)，以及方法學(xué)束縛導(dǎo)致。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)循證實(shí)踐的重視，若要制作出對(duì)臨床實(shí)踐具有普適性、指導(dǎo)性的建議或意見，國(guó)際上各大指南制作網(wǎng)普遍呼吁基于以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為代表的各類證據(jù)制訂出相關(guān)文件，這些文件最為正式的名稱就是“臨床實(shí)踐指南”。換言之，凡是按照國(guó)際上所倡導(dǎo)的臨床實(shí)踐指南制作的步驟，系統(tǒng)、全面地檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)，并基于證據(jù)的評(píng)價(jià)結(jié)果結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿、資源環(huán)境制作出的指導(dǎo)性建議或意見，就是臨床實(shí)踐指南。區(qū)分兩者的關(guān)鍵在于其制作過程，而非證據(jù)的有無(wú)或多少。為此，本文也提醒國(guó)內(nèi)研究者在這方面進(jìn)行區(qū)分以免出現(xiàn)不必要的錯(cuò)誤使用，如有學(xué)會(huì)制作指南，2008年稱為“治療指南”[10]，到2014年進(jìn)行更新后，反而更名為“專家共識(shí)”[11]?，F(xiàn)如今的臨床實(shí)踐都以倡導(dǎo)遵循證據(jù)為前提，為此，疾病譜上除了極少數(shù)特殊疾病證據(jù)量較少外，絕大多數(shù)疾病的臨床研究均有所積累，并能被臨床實(shí)踐指南制作者所檢索和使用。為此，在某種意義上說(shuō)，常見疾病在將來(lái)制作指導(dǎo)性意見和建議時(shí)，如果做了證據(jù)的系統(tǒng)檢索和評(píng)價(jià)，并基于其結(jié)果進(jìn)行推薦，就應(yīng)該被稱為臨床實(shí)踐指南。

1.3 “共識(shí)”在臨床實(shí)踐指南制訂中的作用

正如Meta分析被指南制訂者從定量綜合的角度，解決來(lái)自不同研究結(jié)果不一致的作用一樣，共識(shí)形成法也是另外一種用于處理不一致科學(xué)證據(jù)的方法，其以定性研究為視角，從人的主觀世界進(jìn)行協(xié)調(diào)[12]?？v觀現(xiàn)有相關(guān)指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)際指南聯(lián)盟制訂的高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南11條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中就明確提及：指南應(yīng)該描述專家組成員達(dá)成共識(shí)的過程，該過程應(yīng)在指南制訂之初確定[13]。在AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]的第10條“清楚描述形成推薦建議的方法”：要求應(yīng)當(dāng)描述形成推薦建議的方法和如何得出最終的決定。主要方法包括投票法、非正式共識(shí)法、正式共識(shí)會(huì)議（如德爾菲法等），還應(yīng)該說(shuō)明有爭(zhēng)議的地方和解決爭(zhēng)議的方法。第12條：“推薦建議和支持證據(jù)之間有明確的聯(lián)系”：當(dāng)證據(jù)缺乏或推薦建議僅僅是指南小組的共識(shí)，是否做了清楚的陳述或/和描述？以及RIGHT報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)中，第15條“從證據(jù)到?jīng)Q策”要求：應(yīng)描述指南制訂工作組的決策過程和方法，特別是形成推薦意見的方法（例如，如何確定和達(dá)成共識(shí)，是否進(jìn)行投票等）。[15]因此，“共識(shí)”在臨床實(shí)踐指南中也是不可或缺的一個(gè)部分，但其主要使用環(huán)節(jié)卻是在形成推薦意見的時(shí)候，即一部臨床實(shí)踐指南推薦意見的形成，正如GRADE所要求的[16]：通過一次或多次的專家共識(shí)，綜合考慮利弊平衡、患者的偏好和價(jià)值觀、資源投入等因素，最終達(dá)成一致的推薦意見。

2 正式共識(shí)形成方法的簡(jiǎn)介

正式共識(shí)形成方法主要分為4種[17-18]：德爾菲法（Delphi method）、名義組法（the nominal group technique，NGT）、RNAD/UCLA合適度檢測(cè)方法（RAND/UCLA appropriateness method）、美國(guó)NIH（national institutes of health）的共識(shí)形成會(huì)議法（consensus development conference，CDC）。共識(shí)及其共識(shí)形成的方法隨著指南開發(fā)的需求，得以廣泛的應(yīng)用和推廣。本文就這4種方法進(jìn)行詳細(xì)介紹。

2.1 德爾菲法[19]

針對(duì)參與人較多（至少有10～30人，也可以上百人）的情況下采用通信/郵件方式征詢參與成員的意見，經(jīng)過幾輪（一般為三輪）征詢，使參與者們的意見趨于集中，最后做出符合共識(shí)主題的結(jié)論。

首先確定好需要調(diào)研的問題，可以通過前期文獻(xiàn)調(diào)研來(lái)整理出問題，并將相關(guān)材料發(fā)送給參與者，這樣做可以確認(rèn)當(dāng)事人郵箱/收信地址是否正確。

在進(jìn)行第1輪專家調(diào)研前，德爾菲組織小組邀請(qǐng)一些臨床或方法學(xué)研究專家針對(duì)該問題提出意見進(jìn)行完善，可以對(duì)相關(guān)參與者進(jìn)行訪談，進(jìn)而完善并確定主題，然后制定出問卷框架，同時(shí)也邀請(qǐng)他們參與到接下來(lái)的問卷調(diào)研中。所邀請(qǐng)的參與者應(yīng)該是來(lái)自不同地區(qū)的具有代表性的人，且對(duì)所調(diào)研的問題感興趣，并保證能參與。

第1輪時(shí)，詢問參與者們針對(duì)調(diào)研主題的意見，應(yīng)該進(jìn)行開放式提問，以便能夠激發(fā)出參與者們不同的意見，然后對(duì)回收意見進(jìn)行歸類，制訂出用于循環(huán)使用的問卷調(diào)研表，這一輪的調(diào)研盡可能簡(jiǎn)單，所提問題不要超過一頁(yè)紙。

第2輪時(shí)，在對(duì)第1輪意見進(jìn)行總結(jié)時(shí)，會(huì)有一些議題已達(dá)到共識(shí)，而還有一些議題并沒有，這時(shí)候要對(duì)這一部分議題進(jìn)行凝練后再次開展第2輪意見征詢，而第1輪反饋的結(jié)果也會(huì)同時(shí)送達(dá)各個(gè)參與者，他們會(huì)以同意與否的方式直接形成共識(shí)，或者對(duì)他們針對(duì)每個(gè)條目的同意與否進(jìn)行排序。

第3輪時(shí)，在第2輪時(shí)，參與者們已經(jīng)獲知了整體的調(diào)研結(jié)果，以及他們自己之前的回答情況。這1輪時(shí)，參與者們會(huì)再次對(duì)于他們之前的意見進(jìn)行重新審度。同時(shí)他們還有機(jī)會(huì)對(duì)之前的結(jié)果排序進(jìn)行調(diào)整。

最后對(duì)匯總的排序進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，看共識(shí)程度是否高，如果高，則調(diào)研結(jié)束，如果共識(shí)程度低，在條件許可的情況下尚需進(jìn)行第四輪。

2.2 名義組法[20]

通過一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主持人/協(xié)調(diào)員組建9～12名相關(guān)專家以面對(duì)面會(huì)議的形式討論特定主題。它包含2輪會(huì)議，參與者們對(duì)主題內(nèi)容進(jìn)行評(píng)判和討論以及再評(píng)判和討論。該方法的過程主要有：首先參與者們先用5～10 min時(shí)間匿名寫下各自對(duì)討論主題的觀點(diǎn)；第2階段是，每個(gè)參與者依次對(duì)主持人闡述觀點(diǎn)，主持人做記錄，并進(jìn)行列示，使周知；第3階段是展開討論，將相同的意見進(jìn)行歸類，同時(shí)對(duì)每個(gè)觀點(diǎn)和意見進(jìn)行討論和評(píng)價(jià)；最后每個(gè)參與者對(duì)每個(gè)觀點(diǎn)進(jìn)行第1輪的匿名排序，并對(duì)排序進(jìn)行展示；再進(jìn)行第2輪的排序和討論；最后對(duì)結(jié)果進(jìn)行展示并反饋給參與者們。

2.3 RNAD/UCLA合適度檢測(cè)方法（RAND/UCLA appropriateness method）[21]

簡(jiǎn)稱為：“RUMA”法，該方法又被稱為“改良Delphi法”，聯(lián)合應(yīng)用了Delphi法和名義組法。RUMA通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，有效地克服了Delphi法中專家不謀面以致對(duì)有爭(zhēng)議的問題難以取得共識(shí)和名義組法參與者意見過于分散的缺點(diǎn)。該方法實(shí)施時(shí)，通常會(huì)組建2個(gè)小組，即核心小組和專家組，前者引導(dǎo)后者，并向后者提供綜合數(shù)據(jù)，后者則基于這些數(shù)據(jù)來(lái)達(dá)成共識(shí)。一般來(lái)講，在開展共識(shí)形成過程之前，核心組會(huì)基于證據(jù)的綜合開展一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以便給專家組提供一個(gè)循證的決策引導(dǎo)。接著1個(gè)包含各種臨床實(shí)際情景片段的問題會(huì)被制作出來(lái)提供給專家組。這些片段來(lái)自于有明顯臨床特征的某一病人。同時(shí)專家組會(huì)被給與1個(gè)9分制的李克特量表（Likert scale），用于評(píng)價(jià)某一特定干預(yù)措施是否適合該病人。專家組可以由7～15人組成，最好是9人，且以奇數(shù)為好。所遴選的專家最好來(lái)自多領(lǐng)域。通常對(duì)于某一干預(yù)措施的評(píng)價(jià)會(huì)有2輪。第1輪專家組通過郵件收到臨床情景片段，并被要求進(jìn)行“合適度”的評(píng)分，在評(píng)價(jià)時(shí)可以不用考慮干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)性問題。1～3分，4～6分，7～9分，分別代表不合適，不確定，合適。每個(gè)專家獨(dú)立于其他專家進(jìn)行評(píng)分。專家組成員可以參考核心組所提供的綜合證據(jù)。第2輪則由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的主持人/協(xié)調(diào)員來(lái)組織1次1～2 d的面對(duì)面會(huì)議。通常7～11名足夠，仍然是推薦奇數(shù)人數(shù)參加。會(huì)上，所有參與專家都會(huì)獲得其他專家之前的個(gè)體評(píng)分結(jié)果。參會(huì)專家每人對(duì)每個(gè)片段干預(yù)措施的合適度發(fā)表意見。在討論結(jié)束之前，每個(gè)參會(huì)專家可以再次重新審度他們之前的評(píng)分結(jié)果，并可以進(jìn)行修改。之后，這些結(jié)果會(huì)被進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。當(dāng)有≥1/3的專家對(duì)某一臨床問題的干預(yù)措施的評(píng)分為低分，而另外≥1/3的專家對(duì)同一臨床問題的干預(yù)措施的評(píng)分為高分時(shí)，則視為有分歧，沒有達(dá)成共識(shí)。在沒有分歧時(shí)，中位評(píng)分若處于低分段（1～3分），視為“不合適”，如果評(píng)分處于高分段（7～9分）時(shí)，視為“合適”，如果評(píng)分在4～6分，無(wú)論是否有無(wú)分歧都視為“不確定”。這些評(píng)分結(jié)果將最終用于某一干預(yù)措施是否在過去使用不合適，或某一干預(yù)措施是否能夠合適地用于將來(lái)。

2.4 美國(guó)NIH共識(shí)形成會(huì)議法[2，22]

首先要選定主題和遴選參會(huì)專家。然后圍繞主題由參會(huì)者列出將要討論的問題清單，確定會(huì)議討論范圍。通常與會(huì)專家10人左右，來(lái)自不同領(lǐng)域，形成會(huì)議專家決策組。該決策者獨(dú)立于組織者，且沒有其他利益沖突。這些專家應(yīng)為領(lǐng)域內(nèi)高水平的專家。同時(shí)，由組織者邀請(qǐng)另外一批獨(dú)立于決策組的專家提供相關(guān)主題的各N證據(jù)，用于會(huì)議決策專家進(jìn)行討論。通常，組織者對(duì)于會(huì)議所討論的主題會(huì)提供相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)類的證據(jù)。與會(huì)專家聽取證據(jù)陳述和來(lái)自公開方式征集的普通公眾的意見之后，展開討論。在公開征求意見時(shí)，普通公眾可以對(duì)與會(huì)專家進(jìn)行提問。之后，會(huì)議組專家組織討論會(huì)進(jìn)一步討論證據(jù)，最終達(dá)成共識(shí)。會(huì)議主持人/協(xié)調(diào)員將主導(dǎo)并對(duì)公開征求意見會(huì)以及專家會(huì)進(jìn)行掌控，并協(xié)助達(dá)成共識(shí)。在權(quán)衡各種證據(jù)和信息后，專家組將生成一份針對(duì)預(yù)先問題的共識(shí)聲明。共識(shí)聲明草稿會(huì)被參會(huì)人進(jìn)行評(píng)審。討論之后，專家組做出相應(yīng)修正，之后對(duì)聲明進(jìn)行和傳播。

值得一提的是，在目前指南制訂過程中，國(guó)際上普遍提倡使用GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)并形成推薦意見，而GRADE系統(tǒng)并非一種共識(shí)形成方法，但是它卻需要使用上述各種共識(shí)形成方法來(lái)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見及其強(qiáng)度。

2.5 4種方法的對(duì)比

2.5.1 組織形式對(duì)比 整體來(lái)說(shuō)，RUMA法在5個(gè)方面的對(duì)比中，比較有優(yōu)勢(shì)。其他3種方法則各自有其缺點(diǎn)，見表1。

2.5.2 優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比 整體來(lái)說(shuō)，RUMA法在五各方面的對(duì)比中，優(yōu)勢(shì)比較突出，但是也有費(fèi)時(shí)的特點(diǎn)，見表2。

2.5.2 4種正式共識(shí)形成法流程圖對(duì)比 4種正式共識(shí)形成法各有特色，均可在某一環(huán)節(jié)上“迭代”使用，直到共識(shí)程度達(dá)到高為止，見圖1～4。

對(duì)于上述4種正式共識(shí)形成方法來(lái)講，研究者在實(shí)際應(yīng)用中的選擇取決于3方面：臨床問題；受眾；可獲取的資源。無(wú)論是哪種方法，如果用于醫(yī)療衛(wèi)生決策時(shí)，在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，都倡導(dǎo)與證據(jù)結(jié)合后使用，而對(duì)于非基于證據(jù)使用上述方法所得出的結(jié)論都是危險(xiǎn)的。結(jié)合上述4種正式共識(shí)形成方法，以及本研究團(tuán)隊(duì)目前正在從事的一項(xiàng)研究課題“中醫(yī)藥補(bǔ)充/替代抗生素治療7種感染性疾病的臨床實(shí)踐指南”，提出中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制訂過程中形成共識(shí)的關(guān)鍵步驟和流程。

3 中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制訂過程中形成共識(shí)的關(guān)鍵步驟

對(duì)于共識(shí)形成過程要素，應(yīng)該至少涵蓋以下關(guān)鍵步驟[1，18，23]。

3.1 共識(shí)形成組織者的要求

共識(shí)一旦形成，就應(yīng)該被轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，否則整個(gè)共識(shí)形成工作將毫無(wú)價(jià)值可言。為此，為了能夠保證共識(shí)得以順利的轉(zhuǎn)化和推廣使用，共識(shí)形成的組織者必須具備相應(yīng)能力。在組織共識(shí)形成時(shí)，應(yīng)該預(yù)先指定時(shí)間計(jì)劃表、人員安排表和清晰的流程，并將所有材料和執(zhí)行材料進(jìn)行備案，并有全程透明化的可追溯記錄。

3.2 確定需要達(dá)成共識(shí)的主題或問題

具體主題或問題可包括：針對(duì)某一疾病的診療，或者針對(duì)某一干預(yù)措施的有效性和安全性評(píng)價(jià)，還是某一診斷工具的臨床使用情況等等。根據(jù)所定的不同主題，需要確定好用于形成共識(shí)的問題清單或提綱。在臨床實(shí)踐指南制訂之初，研究者可以根據(jù)前期調(diào)研的臨床問題來(lái)確定。

3.3 遴選共識(shí)組成員

成員的選定可以有3種常見情況：某一疾病領(lǐng)域的中醫(yī)臨床專家（不同工齡階段均有所考慮），方法學(xué)研究專家（流行病學(xué)研究者、循證醫(yī)學(xué)研究者、文獻(xiàn)研究者等等）；非專業(yè)人員。每種人群將擁有不同的價(jià)值觀。中醫(yī)臨床專家應(yīng)該是熟悉某疾病的中醫(yī)診療過程，并有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；方法學(xué)研究者，則需要熟知該疾病/干預(yù)措施/診斷工具相關(guān)的證據(jù)資料及其來(lái)源；而對(duì)于非專業(yè)人員，比如患者，則有過對(duì)該疾病/干預(yù)措施/診斷工具的體驗(yàn)經(jīng)歷。對(duì)于每種人群的異質(zhì)性大小也因情況而已，一個(gè)納入?yún)⑴c者廣泛的共識(shí)組將能夠具有較好的共識(shí)結(jié)果推廣前景，但是共識(shí)形成過程中會(huì)產(chǎn)生較大的分歧。當(dāng)然共識(shí)如果來(lái)自于比較統(tǒng)一的群體時(shí)，比較能代表大多數(shù)的意見。一般共識(shí)小組的人員最好限定在不能少于6個(gè)，也不要多于12個(gè)。但是德爾菲法和名義組法可以納入更多的參與者。

另外在有些面對(duì)面共識(shí)形成方法中，還需要主持人/協(xié)調(diào)員對(duì)面對(duì)面會(huì)議進(jìn)行主持和協(xié)調(diào)。這個(gè)特殊人員的設(shè)置，往往是面對(duì)面共識(shí)會(huì)是否舉辦成功的一個(gè)重要因素。需要其對(duì)項(xiàng)目背景、討論主題以及參會(huì)人員的熟悉和把握，以及對(duì)個(gè)人交流和協(xié)調(diào)能力的要求也比較高。

3.4 全面系統(tǒng)收集相關(guān)背景資料

在實(shí)施上述4種共識(shí)形成方法之前，研究者/組織者應(yīng)該系統(tǒng)、廣泛地收集相關(guān)主題的證據(jù)資料，就目前中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制訂的特點(diǎn)來(lái)看，主要有4大源頭的證據(jù)資料可以查詢：①中醫(yī)經(jīng)典和傳承經(jīng)驗(yàn)：中醫(yī)的經(jīng)典古籍；歷史上著名醫(yī)家的專著；近現(xiàn)代醫(yī)家的醫(yī)話醫(yī)案；②最新現(xiàn)存指南和法規(guī)性文件：國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄；中國(guó)藥典等；③最新版教材；④現(xiàn)代臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。整理好這些證據(jù)資料，以便向共識(shí)參與者展示目前的研究現(xiàn)狀。同時(shí)也推薦事先對(duì)相關(guān)領(lǐng)域中醫(yī)臨床專家進(jìn)行調(diào)研，如定性訪談或問卷調(diào)研。這對(duì)于完善即將進(jìn)行的共識(shí)內(nèi)容和臨床問題清單有重要的鋪墊作用。

3.5 提煉共識(shí)清單

基于背景資料以及前期的訪談?wù){(diào)研，可以實(shí)施第1輪共識(shí)形成法，用于凝練將來(lái)正式共識(shí)形成開展的問題清單。就中醫(yī)藥領(lǐng)域來(lái)講，需要重點(diǎn)凝練4個(gè)方面的內(nèi)容：①中西醫(yī)疾病名稱；② 證候分型及其診斷要素；③治療原則；④代表性方藥。同時(shí)以列表形式形成最終的擬將用于共識(shí)的內(nèi)容清單，采用李克特量表進(jìn)行評(píng)分，見表3。

3.6 使用的共識(shí)形成方法和“共識(shí)達(dá)成”的界定

通過制訂評(píng)價(jià)規(guī)則，如上述的李克特量表，意見反饋處理和共識(shí)達(dá)成程度的評(píng)價(jià)規(guī)則，來(lái)量化每個(gè)參與者的意見，進(jìn)而確定 “達(dá)成共識(shí)”的標(biāo)準(zhǔn)，如超過50%或70%的人同意某個(gè)觀點(diǎn)，即視為達(dá)成共識(shí)。也可以通過是或否的形式以匿名投票方式來(lái)進(jìn)行。

3.7 對(duì)從“共識(shí)”到“推薦”標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定

總體要求是掌握足夠當(dāng)前最佳證據(jù)的條件下，共識(shí)專家在共識(shí)形成過程中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并形成共識(shí)聲明，在指南中就是推薦意見。國(guó)際上強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐指南中推薦建議應(yīng)考慮3個(gè)方面的內(nèi)容：①研究證據(jù)支持情況；②專家們的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)建議；③病人建議。其中研究證據(jù)的質(zhì)量與證據(jù)支持力度是科學(xué)性的基A，推薦強(qiáng)度的依據(jù)，而專家經(jīng)驗(yàn)與建議、病人建議則可以增加指南的適用性。在共識(shí)形成過程中，常見有3種情況需要應(yīng)對(duì)處理：①專家同意現(xiàn)有證據(jù)提供的結(jié)論；②現(xiàn)有證據(jù)缺如，專家提出其他建議；③專家不同意現(xiàn)有證據(jù)所得結(jié)論。這3種情況在最后形成推薦意見時(shí)均需要注明。在最后陳述推薦意見時(shí)，應(yīng)該將形成推薦的過程及其所使用的方法進(jìn)行整體的描述；所推薦的強(qiáng)度應(yīng)該有所標(biāo)識(shí)；推薦的理由應(yīng)該有所列示，如有參考證據(jù)，應(yīng)該附上參考文獻(xiàn)及其出處。就中醫(yī)的臨床實(shí)踐指南制訂過程中還需注意，證據(jù)類型中有很大一部分的支撐來(lái)自于傳承和經(jīng)驗(yàn)，即中醫(yī)理論傳統(tǒng)證據(jù)，已有研究者在這方面做了積極探索[24]。將中醫(yī)理論傳承證據(jù)、現(xiàn)代臨床研究證據(jù)，臨床專家意見相互參考，之后再做出綜合推薦，是目前較為符合中醫(yī)藥特色的臨床實(shí)踐指南證據(jù)體系的一種可行做法。借鑒既往研究者的經(jīng)驗(yàn)，本文也列出中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南在制訂過程中從共識(shí)到推薦的一個(gè)框架表，如現(xiàn)代證據(jù)級(jí)別按照上述A，B，C，D 4級(jí)，另外2種按照有無(wú)來(lái)劃分，推薦意見按照強(qiáng)和弱劃分，見表4。

[14] Agree II translations [EB/OL]. [2017-3-24]. http：// agreetrust. org/resource-centre/agree-ii-translations/.

[15] Chen Y，Yang K，Marusic A，et al. A reporting tool for practice guidelines in health care：the right statement[J]. Ann Intern Med，2017，166（2）：128.

[16] Grade working group-grade home[EB/OL]. [2017-3-24]. http：// gradeworkinggroup. org/.

[17] Vakil N. Editorial：consensus guidelines：method or madness？[J]. Am J Gastroenterol，2011（106）：225.

[18] Nair R，Aggarwal R，Khanna D. Methods of formal consensus in classification/diagnostic criteria and guideline development[J]. Semin Arthritis Rheum，2011，41（2）：95.

[19] Nc D，O H. An experimental application of the Delphi method to the use of experts[J]. Futures，1963（9）：458.

[20] A D，Van de Ven A. A group process model for problem identification and program planning[J]. J Appl Behav Sci，1971（7）：467.

[21] Brook R H，Chassin M R，F(xiàn)ink A，et al. A method for the detailed assessment of the appropriateness of medical technologies[J]. Int J Technol Assess Health Care，1986（2）：53.

[22] Arlene F，Jacqueline K，Mark C，et al. Consensus methods：characteristics and guidelinesfor use[J]. Am J Publ Health，1984（74）：979.

[23] Lomas J. Words without action？ The production，dissemination，and impact of consensus recommendations[J]. Annu Rev Public Health，1991，12：41.

篇(6)

兒童CHB的特點(diǎn)和危害性

在眾多的CHB患者中，有＞50%是圍產(chǎn)期或嬰兒期感染所致。而圍產(chǎn)期感染的慢性化率(90%)和兒童早期感染的慢性化率(20%～30%)均遠(yuǎn)高于成人期感染的慢性化率(＜10%)。圍產(chǎn)期或兒童早期感染乙肝病毒后多表現(xiàn)為免疫耐受性，也就是體內(nèi)乙肝病毒水平很高，乙肝e抗原（HBeAg）陽(yáng)性，但轉(zhuǎn)氨酶正常，肝臟炎癥壞死輕微。隨著年齡增長(zhǎng)，兒童CHB患者50%～70%可發(fā)生自發(fā)性e抗原血清轉(zhuǎn)換，表現(xiàn)為非活動(dòng)性乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶狀態(tài)，但其中20%可出現(xiàn)炎癥活動(dòng)，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，并發(fā)生疾病進(jìn)展。

小兒患慢性活動(dòng)性乙型肝炎，一般病程長(zhǎng)，患兒營(yíng)養(yǎng)狀況較差，生長(zhǎng)發(fā)育受影響。大多數(shù)CHB患兒只要HBeAg血清轉(zhuǎn)換并出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常，肝組織會(huì)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，雖仍有低水平的病毒血癥，但這一病情緩解狀態(tài)可以相當(dāng)穩(wěn)定。在6歲前自發(fā)HBeAg血清轉(zhuǎn)換的CHB小兒，很少發(fā)生前C區(qū)和C基因啟動(dòng)子變異，HBeAg陰轉(zhuǎn)是病毒復(fù)制靜息的結(jié)果。6歲后病毒變異的發(fā)生情況逐漸與成人相近，病情的發(fā)展也受病毒變異的影響。

拉米夫定應(yīng)用于兒童CHB的安全性

對(duì)于慢乙肝患兒的抗病毒治療，臨床需選擇一種有效的且能長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物，因此，安全是擺在第一位的問題。在拉米夫定長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)，通過選擇合適的患者和根據(jù)患者早期病毒學(xué)應(yīng)答情況適當(dāng)調(diào)整治療方案，可提高其療效，減少耐藥的發(fā)生。

拉米夫定治療兒童CHB的依據(jù) 乙肝病毒（HBV）感染后的病毒清除最常發(fā)生于青年人，Leetal發(fā)現(xiàn)兒童HBsAg攜帶者通常＞7歲，一般8歲以前早期感染的慢性乙肝病毒患者，尚無(wú)HBV-DNA整合進(jìn)入宿主DNA，在理論上稱為可治愈期，而對(duì)于HBV感染不久的兒童CHB患者，能在發(fā)生基因整合之前，尤其已發(fā)生病毒清除反應(yīng)(肝炎活動(dòng))者中，給予及時(shí)、有效的抗病毒治療，可能會(huì)收到事半功倍的效果。

拉米夫定治療兒童CHB的臨床療效

國(guó)內(nèi)拉米夫定說(shuō)明書中明確指出，本藥僅用于＞12歲人群，較為權(quán)威的指導(dǎo)意見，專家共識(shí)和防治指南也沒給予推薦，這就不可避免的限制了此類兒童患者使用。

國(guó)外早已批準(zhǔn)拉米夫定治療兒童CHB。1998年10月美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)拉米夫定治療兒童CHB，隨后歐洲乙肝共識(shí)、亞洲太平洋地區(qū)乙型肝炎共識(shí)都已認(rèn)可拉米夫定治療兒童CHB。

相關(guān)研究提示，拉米夫定治療兒童CHB與成人相似，亦是安全、有效的。該研究評(píng)價(jià)安全性的數(shù)據(jù)顯示，無(wú)拉米夫定相關(guān)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，且對(duì)患兒身高、體重?zé)o影響。該研究亦提示，拉米夫定治療慢性乙肝患兒的良好療效在完成治療后至少可維持?jǐn)?shù)年，長(zhǎng)達(dá)3年的拉米夫定治療對(duì)兒童是安全的，未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期治療帶來(lái)的不良反應(yīng)。

23例在圍產(chǎn)期感染了乙肝病毒的兒童進(jìn)行了聯(lián)合治療的觀察，這些患者的轉(zhuǎn)氨酶基本在正常水平。他們首先接受8周的拉米夫定單一治療，劑量與上述推薦的劑量一致，即3 mg/（kg?日），最高不超過100 mg/日，1次/日。8周后，拉米夫定的劑量不變，但增加了干擾素進(jìn)行聯(lián)合治療，干擾素每次劑量為每平方米體表面積5 MU，聯(lián)合療治療開始的前5天，每天用干擾素1次，然后轉(zhuǎn)為隔1天1次，共用44周。在治療結(jié)束時(shí)，78%患者的乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，其?7%達(dá)到完全消除病毒，乙肝病毒表面抗原持續(xù)陰性，并產(chǎn)生抗表面抗原抗體，未發(fā)現(xiàn)突變。

拉米夫定應(yīng)用于妊娠婦女CHB的安全性

在FDA分類中，拉米夫定屬于妊娠、哺乳期用藥中的C類藥物，國(guó)外已將拉米夫定廣泛應(yīng)用于HBV陽(yáng)性的孕婦，并被證明是安全有效的。2006年美國(guó)FDA也將拉米夫定列為孕婦抗HBV治療的一線藥物。對(duì)拉米夫定在妊娠期間應(yīng)用的安全性，目前，臨床已有較多的研究。盡管早期研究者曾發(fā)現(xiàn)拉米夫定可透過妊娠婦女的胎盤，也能經(jīng)乳汁分泌，新生嬰兒的拉米夫定清除率僅為其他兒童的一半。但以后的大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在子宮內(nèi)長(zhǎng)期暴露于不同劑量拉米夫定中，即便較高的劑量對(duì)幼鼠均無(wú)致畸作用，且神經(jīng)毒性明顯低于齊多夫定；只有在高劑量(500 mg/kg)的情況下，可能對(duì)幼鼠出生后的行為有一定影響。

全球已有多個(gè)研究表明，在使用拉米夫定治療期間發(fā)生妊娠但不能或不愿停止拉米夫定治療的患者繼續(xù)妊娠后，不僅可治療母體，阻斷HBV母嬰傳播，而且未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。這證實(shí)妊娠期應(yīng)用拉米夫定阻斷HBV母嬰傳播是安全有效的，但口服核苷(酸)類藥物治療期間妊娠的患者，若使用安全性為B類藥物者可繼續(xù)使用，但應(yīng)注意核苷(酸)類似物在妊娠情況下的應(yīng)用較為復(fù)雜。一般認(rèn)為，在抗病毒治療過程中意外妊娠，首先還是建議患者終止妊娠，若安全性為B級(jí)藥物可繼續(xù)使用，但目前明確的B級(jí)藥物只有替比夫定。在美國(guó)的某次CHB臨床研討會(huì)上，拉米夫定曾被建議列為妊娠B級(jí)藥物，但美國(guó)等國(guó)家的藥物說(shuō)明書仍將其歸為妊娠安全C級(jí)。針對(duì)拉米夫定在阻斷HBV母嬰傳播的療效和臨床證明其妊娠使用的安全性，可否推薦為妊娠B級(jí)藥物仍值得商榷。因此，學(xué)者仍謹(jǐn)慎提醒，拉米夫定的臨床適應(yīng)證必須嚴(yán)格根據(jù)說(shuō)明書的內(nèi)容進(jìn)行篩選。

此外，拉米夫定治療嬰兒CHB也有散在的文獻(xiàn)報(bào)道。提示拉米夫定治療2歲的嬰兒也是安全有效的。

拉米夫定對(duì)于兒童CHB合并癥的療效及安全性

CHB相關(guān)性腎炎(HBV-GN)是由乙型肝炎病毒感染，造成機(jī)體免疫功能紊亂而發(fā)生的腎小球腎炎，在臨床上缺乏特效的治療方法。以往對(duì)乙型肝炎相關(guān)性腎炎的治療主張用激素，但激素會(huì)造成病毒的復(fù)制活躍。有報(bào)道，兒童病例多數(shù)能夠自發(fā)緩解。但有關(guān)應(yīng)用兒童拉米夫定治療成功的報(bào)道仍有逐漸增多的趨勢(shì)，說(shuō)明拉米夫定有效抑制了乙型肝炎病毒的復(fù)制能夠減少HBeAg等原位復(fù)合物和循環(huán)復(fù)合物在腎小球的沉積。

存在問題及展望

目前，對(duì)于兒童CHB使用拉米夫進(jìn)行治療，在國(guó)內(nèi)外均存在著用與不用截然相反的意見，不統(tǒng)一的觀點(diǎn)導(dǎo)致了臨床用藥抉擇上的疑慮。

抗病毒治療同樣是兒童CHB治療的關(guān)鍵，與成人抗病毒治療的目標(biāo)一樣，也是清除或永久性抑制HBV，從而減弱病毒的致病性和感染性，減輕肝臟壞死性炎性反應(yīng)，延緩和阻止病情進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。然而，臨床中也有一些不同于成人的問題，具體如下。

臨床存在法律依據(jù)上的盲點(diǎn) 拉米夫定說(shuō)明書制約了國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用，國(guó)內(nèi)用藥指南也明確指出其局限性。盡管國(guó)內(nèi)有拉米夫定治療兒童CHB的諸多經(jīng)驗(yàn)，尚沒有見到死亡報(bào)道，但是還沒有進(jìn)行經(jīng)行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)，因此缺乏達(dá)成共識(shí)的根據(jù)，臨床糾紛一旦形成，醫(yī)務(wù)工作者將缺乏必要的法律依據(jù)。

兒童用藥劑量和療程問題 艾滋病患者中，＞30天嬰兒則推薦使用拉米夫定4 mg/kg，且2次/日使用，這些給予大劑量應(yīng)用的嬰兒患者，實(shí)踐證明是安全的。而拉米夫定治療2～17歲患者的推薦劑量為3 mg/（kg?日），最大劑量100 mg/日，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于艾滋病患兒的用量，此推薦劑量已被認(rèn)可。

一般認(rèn)為HBeAg陽(yáng)性CHB的推薦療程至少1年，確定HBeAg血清學(xué)發(fā)生轉(zhuǎn)換者應(yīng)繼續(xù)治療6個(gè)月，以減少停藥后復(fù)發(fā)；無(wú)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的需根據(jù)患者的臨床/病毒學(xué)反應(yīng)和疾病的嚴(yán)重程度作個(gè)體化分析后決定停藥或繼續(xù)治療。對(duì)于HBeAg陰性的患兒應(yīng)治療＞1年，目前還無(wú)法確定治療的理想療程，需根據(jù)患兒的免疫應(yīng)答和肝病的嚴(yán)重程度來(lái)決定治療終點(diǎn)。對(duì)于伴有免疫抑制的患兒優(yōu)先選擇拉米夫定。

篇(7)

指導(dǎo)專家／蕭建中 整理／韋 瑋 木子

攝影／劉 穎

一、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組成成分，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及危害將顯著增加。因此，對(duì)2型糖尿病患者，應(yīng)采用科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。其中降糖治療又包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。

2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（詳見下表所示）。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者來(lái)說(shuō)都是有益的，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如糖化血紅蛋白(HbAlc)水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。

HbAlc是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。一般情況下，HbAlc的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%,但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。對(duì)于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbAlc水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴(yán)重的急慢性疾病等患者，血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，但是應(yīng)避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在調(diào)整治療方案時(shí)，可將HbAlc≥7%作為2型糖尿病患者啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果以及HbAlc水平綜合判斷。下表列舉了HbAlc濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。

二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種治療手段的聯(lián)合治療。

生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。

2型糖尿病用藥原則①2型糖尿病藥物治療時(shí)首選二甲雙胍。如果沒有禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。②不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑。③如單獨(dú)使用二甲雙胍治療血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑（二線治療）。不適合使用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑者可選用TZDs或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥的聯(lián)合治療。④兩種口服藥聯(lián)合治療血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素），或采用三種口服藥聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽一1 (GLP-1)受體激動(dòng)劑可用于三線治療。⑤如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物）。采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島紊治療時(shí)，應(yīng)停用胰島素促分泌劑。

三、高血糖的藥物治療

高血糖的藥物治療多基于導(dǎo)致人類血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變——胡夷島素抵抗和胰島素分泌受損?？诜堤撬幐鶕?jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類.TZDs、α-糖苷酶抑制劑）。

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰島B細(xì)胞功能隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大。在臨床上常常需要口服藥物的聯(lián)合治療。

1.二甲雙胍

目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍可以使HbAlc下降1%～2%，并可減輕體重。UKPDS研究結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)，從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸性酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性> 1.5 mg/dl.女性>1.4 mg/dl，或者腎小球?yàn)V過率< 60 ml/min).肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。

2.磺脲類藥物

磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可以使HbAlc降低1%一2%，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國(guó)上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是老年患者和肝、腎功能不全者；還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。由于低血糖和體重增加的原因，其逐漸被醫(yī)學(xué)界忽視?；颊咭缽男圆顣r(shí)．建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物；經(jīng)濟(jì)條件差的患者一些廉價(jià)的磺脲類藥物也是重要的選擇。

3.噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類藥物(TZDs)主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國(guó)上市的TZDs主要有馬來(lái)酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。臨床試驗(yàn)顯示，TZDs可以使HbAlc下降1.0%～1.5%。TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是TZDs的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)得更加明顯。有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)II級(jí)以上）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者，應(yīng)禁用本類藥物。

因羅格列酮的安全性問題尚存爭(zhēng)議，其使用在我國(guó)受到較嚴(yán)格的限制。對(duì)于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對(duì)于已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者，應(yīng)評(píng)估其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥。

4.格列奈類藥物

為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbAlc 0.3%—1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。

5.α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%～0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)，可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用。α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。服藥時(shí)從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖；使用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖．治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。

6.二肽基肽酶抑制劑

二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀和維格列汀。我國(guó)2型糖尿病患者的臨床試驗(yàn)顯示，西格列汀可降低HbAlc l.0%。單獨(dú)使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。腎功能不全患者使用時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說(shuō)明書來(lái)減少藥物劑量。

皮下注射降糖藥物——胰高糖素樣多肽-1受體激動(dòng)劑

胰高血糖素樣肽-1 (GLP-1)受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量。目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。包括我國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示，在應(yīng)用二甲雙胍血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者，艾塞那肽可以使HbAlc降低0.8%．利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用。GLP．1受體激動(dòng)劑有顯著的降低體重的作用，單獨(dú)使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見胃腸道不良反應(yīng)有惡心，嘔吐等，主要見于初始治療時(shí)，副作用多為輕到中度，可隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕。有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物。

四、胰島素的應(yīng)用

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖而減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來(lái)維持生命，但由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用的禁忌證時(shí)，仍需要使用胰島素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖癥狀和減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。在某些時(shí)候．尤其是病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能是最主要的甚至是必需的控制血糖的措施。

醫(yī)務(wù)人員和患者必須認(rèn)識(shí)到，與口服藥治療相比，胰島素治療涉及更多的環(huán)節(jié)，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術(shù)、自我血糖監(jiān)測(cè)、根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果所采取的行動(dòng)等。胰島素治療要比口服藥治療更需要醫(yī)務(wù)人員和患者間的合作。開始胰島素治療后患者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖和預(yù)防低血糖的發(fā)生。所有開始胰島素治療的患者都應(yīng)接受教育，以了解低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素、癥狀以及自救措施。

胰島素的分類

根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同．胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。l臨床試驗(yàn)證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。

胰島素的起始治療注意事項(xiàng)

1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbAlc仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。

對(duì)新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。

在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。

根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。

胰島素的使用

胰島素起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用：①基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。②繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物，睡前注射。起始劑量為每天0.2 U/kg。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。③如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbAlc不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。

起始治療中預(yù)混胰島素的使用：①預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1—2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。②使用每臼1次預(yù)混胰島素時(shí)，起始的胰島素劑量一般為每天0.2 U/kg，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平

每次調(diào)整1～4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。③使用每日2次預(yù)混胰島素時(shí)，起始的胰島素劑量一般為每天0.2～0.4 U/kg，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U,直到血糖達(dá)標(biāo)。④1型糖尿病在蜜月期階段可以短期使用預(yù)混胰島素，每日2～3次注射。預(yù)混胰島素不宜用于1型糖尿病的長(zhǎng)期血糖控制。

胰島素的強(qiáng)化治療方案

多次皮下注射胰島素在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，可以采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素，或每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。使用方法如下：①餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4 U,直到血糖達(dá)標(biāo)。開始使用此方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用，僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素的方案，之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。②每日3次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3～5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。

持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來(lái)實(shí)施治療。經(jīng)CSII給入的胰島素在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特征更接近生理性胰島素分泌模式。與多次皮下注射胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方法相比，CSII治療與低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減少相關(guān)。在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物。CSII的主要適用人群有：1型糖尿病患者，計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者，需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。

特殊情況下胰島素的應(yīng)用

對(duì)于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內(nèi)使血糖得到滿意的控制和改善高血糖癥狀。臨床試驗(yàn)顯示，在血糖水平較高的初發(fā)2型糖尿病患者中，采用胰島素治療可顯著改善高血糖所導(dǎo)致的胰島素抵抗和B細(xì)胞功能下降。故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以短期使用胰島素治療；在高血糖得到控制和癥狀緩解后，可根據(jù)病情調(diào)整治療方案，如改用口服藥治療或醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療。在此期間應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，并注意盡量避免低血糖的發(fā)生。

另外，圍手術(shù)期、感染患者以及妊娠期糖尿病患者，也可使用胰島素。

胰島素注射裝置和注射技術(shù)

胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)，是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié)?；颊呖梢愿鶕?jù)個(gè)人需要和經(jīng)濟(jì)狀況選擇胰島素注射裝置，如胰島素注射筆（胰島素筆或預(yù)特充裝置）、胰島素注射器或胰島素泵。

接受胰島素治療的糖尿病患者，應(yīng)接受與胰島素注射技術(shù)相關(guān)的教育。其內(nèi)容包括：①胰島素治療的方案；②注射裝置的選擇及管理；③注射部位的選擇、護(hù)理及自我檢查：④正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運(yùn)用）⑤注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防；⑥選擇長(zhǎng)度合適的針頭；⑦針頭使用后的安全處置。

五、2型糖尿病生活方式干預(yù)

2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療。對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療依從性差的患者，很難達(dá)到理想的代謝控制水平。不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，還可能導(dǎo)致或加重高血壓、血脂異常和肥胖等。

營(yíng)養(yǎng)治療總則

糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)完成則更佳。糖尿病患者應(yīng)控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)

1.達(dá)到并維持理想的血糖水平。

2.減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。

3.提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食。

4.減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷。

5.維持合理體重。超重／肥胖患者應(yīng)在3～6個(gè)月內(nèi)減輕5%N10%的體重，消瘦患者應(yīng)通過均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。

營(yíng)養(yǎng)素脂肪①膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。②飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%,不宜攝入反式脂肪酸。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來(lái)源，在總脂肪攝人中的供能比應(yīng)達(dá)到10% N20%?？蛇m當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10%。③食物中膽固醇攝入量< 300毫克／天。

碳水化合物①膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%N 60%。②低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制。③蔗糖引起的血糖升高幅度與同等數(shù)量的淀粉類似，不應(yīng)超過總能量的10%,但是蔗糖分解后生成的果糖易致甘油三酯合成使體脂積聚。④糖尿病患者適量攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑是安全的。⑤每日定時(shí)進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配。

蛋白質(zhì)①腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%N15%。②有顯性蛋白尿的患者，蛋白攝入量宜限制在每天每公斤體重0.8克，從腎小球?yàn)V過率(GFR)下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)攝入量每天每公斤體重0.6克，并同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方0c一酮酸制劑。③攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應(yīng)。

飲酒①不推薦糖尿病患者飲酒。飲酒時(shí)需把飲酒中所含的熱量計(jì)算入總能量范圍內(nèi)。②每天不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285毫升，清淡啤酒375毫升，紅酒100毫升，白酒30毫升，各約含酒精10克）。③酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖。

膳食纖維豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5克纖維）、水果、蔬菜和全麥?zhǔn)澄锞鶠樯攀忱w維的良好來(lái)源。有隊(duì)列研究結(jié)果顯示，谷物膳食纖維與2型糖尿病的發(fā)生降低相關(guān)，但水果、蔬菜來(lái)源的膳食纖維無(wú)此作用。不過，總的來(lái)說(shuō)，提高纖維攝入量對(duì)健康是有益的，建議糖尿病患者首先達(dá)到為普通人群推薦的膳食纖維每天攝入量，即14克／千卡。

鹽①食鹽攝入量限制在每天6克以內(nèi)，高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。②限制攝入含鹽量高的食物，例如味精、醬油、加工食品、調(diào)味醬等。

2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療

體育運(yùn)動(dòng)在2型糖尿病患者的管理中占重要地位。運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，預(yù)防疾病和保持身體健康等。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12—14年的糖尿病患者，死亡率顯著降低。

2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)原則：

1.運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

2.血糖>14～16 mmoVL、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者，暫不適宜運(yùn)動(dòng)。

3.運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)，即使進(jìn)行少量的體育運(yùn)動(dòng)（如平均每天10分鐘）也是有益的。如果患者覺得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間有困難，應(yīng)鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)。

4.中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。

5.較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為跳舞、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。

6.每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)，可獲得更大程度的代謝改善。

7.運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)。